Hearts & Minds Ballet Concours 2016 エントリー入力フォーム
参加者に関して

 

参加者名（日本語）　[必須]　例：千葉　舞子

 

 

参加者名（フリガナ）　[必須]　例：チバ　マイコ

 

 

参加者名（ローマ字）　[必須]　例：Maiko Chiba

 

 

性別　[必須]



 

 

生年月日　[必須]
年 月 日

 

 

学年　[必須]

 

 

年齢　[必須]
才

 

 

参加者郵便番号　[必須]　例：157-0076　または　1570076
〒

 

 

参加者住所　[必須]　例：東京都世田谷区岡本1-16-21

 

 

参加者携帯番号　[必須]　例：090-0123-4421

 

 

参加者電話番号　[必須]　例：03-5491-4421

 

 

参加者FAX　例：03-5491-4430

 

 

参加者メールアドレス　[必須]

<お申込み内容をメールで送信しますので入力ミスにご注意ください>

 

 

参加部門に関して

 

参加部門　[必須]

 

 

作品名　[必須]
女性のVa

 

※『No.40）上記以外のVa』を選択された場合は入力ください

 

男性のVa

 

※『No.56）上記以外のVa』を選択された場合は入力ください

 

曲目の分秒　[必須]
分 秒

 

舞台稽古に関して

 

舞台稽古の参加　<2016年3月28日>　[必須]



 

所属スタジオに関して

 

スタジオ名　[必須]　

 

スタジオ代表者名　[必須]　

 

スタジオ郵便番号　[必須]　例：157-0076　または　1570076
〒

 

スタジオ住所　[必須]　例：東京都世田谷区岡本1-16-21

 

 

スタジオ電話番号　[必須]　例：03-5491-4421

 

 

スタジオFAX　例：03-5491-4430

 

 

スタジオメールアドレス

<入力ミスにご注意ください>

 

 

書類送付先に関して

 

書類送付先　[必須]



 

参加コースに関して

 

参加コース　[必須]

 

 

参加コース 宿泊ホテル名 参加費用 追加宿泊
Sコース ディズニーアンバサダー®ホテル 135,000円 73,000円
Aコース シェラトン・グランデ・トーキョー・ベイ・ホテル 115,000円 53,000円
Bコース ホテル　ザ・マンハッタン 88,000円 26,000円
Cコース （宿泊なし） 62,000円

 

※宿泊1泊分の料金を含みます（Cコースを除く）。
※宿泊人数・ベット数等の条件はホテル毎に異なります。

 

 

宿泊に関して

 

宿泊日　[S・A・Bコース選択の方のみ必須]




 

※複数日宿泊希望の場合は別途宿泊料金がかかります。
※当事務局経由でお申込みされた宿泊に限り、同室での連泊が可能です。

 

 

ベット数　[S・A・Bコース選択の方のみ必須]

※添い寝が可能な年齢は11歳以下となります。

 

 

宿泊者名　<カタカナ表記>　[S・A・Bコース選択の方のみ必須]

 

（宿泊者1）　例：チバ　ハマコ
才

 

（宿泊者2）
才

 

（宿泊者3）
才

 

（宿泊者4）
才

 

（宿泊者5）
才

※追加料金が発生しない場合にも同伴者名は必ず入力ください。

 

 

備考欄　ご質問等は下記へご入力ください。

 

 

同意確認　[必須]
コンクールのコンセプト及び、出場者がUstreamで動画配信されることに同意します。
※同意頂ける場合はチェックボックスにチェックをいれてください。