Hearts & Minds Ballet Concours 2016 エントリー入力フォーム
参加者に関して

 

参加者名(日本語) [必須] 例:千葉 舞子

 

 

参加者名(フリガナ) [必須] 例:チバ マイコ

 

 

参加者名(ローマ字) [必須] 例:Maiko Chiba

 

 

性別 [必須]



 

 

生年月日 [必須]

 

 

学年 [必須]

 

 

年齢 [必須]

 

 

参加者郵便番号 [必須] 例:157-0076 または 1570076

 

 

参加者住所 [必須] 例:東京都世田谷区岡本1-16-21

 

 

参加者携帯番号 [必須] 例:090-0123-4421

 

 

参加者電話番号 [必須] 例:03-5491-4421

 

 

参加者FAX 例:03-5491-4430

 

 

参加者メールアドレス [必須]

<お申込み内容をメールで送信しますので入力ミスにご注意ください>

 

 

参加部門に関して

 

参加部門 [必須]

 

 

作品名 [必須]
女性のVa

 

※『No.40)上記以外のVa』を選択された場合は入力ください

 

男性のVa

 

※『No.56)上記以外のVa』を選択された場合は入力ください

 

曲目の分秒 [必須]

 

舞台稽古に関して

 

舞台稽古の参加 <2016年3月28日> [必須]



 

所属スタジオに関して

 

スタジオ名 [必須] 

 

スタジオ代表者名 [必須] 

 

スタジオ郵便番号 [必須] 例:157-0076 または 1570076

 

スタジオ住所 [必須] 例:東京都世田谷区岡本1-16-21

 

 

スタジオ電話番号 [必須] 例:03-5491-4421

 

 

スタジオFAX 例:03-5491-4430

 

 

スタジオメールアドレス

<入力ミスにご注意ください>

 

 

書類送付先に関して

 

書類送付先 [必須]



 

参加コースに関して

 

参加コース [必須]

 

 

参加コース 宿泊ホテル名 参加費用 追加宿泊
Sコース ディズニーアンバサダー®ホテル 135,000円 73,000円
Aコース シェラトン・グランデ・トーキョー・ベイ・ホテル 115,000円 53,000円
Bコース ホテル ザ・マンハッタン 88,000円 26,000円
Cコース (宿泊なし) 62,000円

 

※宿泊1泊分の料金を含みます(Cコースを除く)。
※宿泊人数・ベット数等の条件はホテル毎に異なります。

 

 

宿泊に関して

 

宿泊日 [S・A・Bコース選択の方のみ必須]




 

※複数日宿泊希望の場合は別途宿泊料金がかかります。
※当事務局経由でお申込みされた宿泊に限り、同室での連泊が可能です。

 

 

ベット数 [S・A・Bコース選択の方のみ必須]

※添い寝が可能な年齢は11歳以下となります。

 

 

宿泊者名 <カタカナ表記> [S・A・Bコース選択の方のみ必須]

 

(宿泊者1) 例:チバ ハマコ

 

(宿泊者2)

 

(宿泊者3)

 

(宿泊者4)

 

(宿泊者5)


※追加料金が発生しない場合にも同伴者名は必ず入力ください。

 

 

備考欄 ご質問等は下記へご入力ください。

 

 

同意確認 [必須]
コンクールのコンセプト及び、出場者がUstreamで動画配信されることに同意します。
※同意頂ける場合はチェックボックスにチェックをいれてください。